为什么“国家基本药物制度”30年来只开花，不结果？“医疗腐败、药物滥用以及药品回扣和“处方费“，直至“板凳费“之类“创收“，都是几十年来最糟糕的。”在新年来临之际，一本深度揭露医疗费用黑幕、直面医改步步维艰的著作《大国医改》重磅出版。
本书作者朱幼棣先生曾任新华社新闻研究所副所长，中共山西省委办公厅副主任，国务院研究室司长，他说自己不习惯从“官的角度”去看待和解决民生问题，然后满足于“收获”一些不那么靠谱的数字，而是以大量事实和数据讲述医疗改革的历史和提出建议。昨日，朱先生因私赴广州，就《大国医改》的话题接受了本报记者的独家专访，他表示，“在现有卫生体制下，在危害极大的医疗事故中，最难治理的，其实不是民，而是官。”采写及图片整理 本报记者吴波
为何30年走不出医改“地雷阵”？
“三十年来，我们穿过了农村改革、经济体制改革的风雨和电闪雷鸣，却怎么也走不出医改的“地雷阵“。医疗腐败、药物滥用等状况层出不穷，卫生体制改革长期以来只开花不结果，种种让人忧心的局面究竟缘何而起，中国医改的出路又在何方？”近日，《大国医改》与读者见面，为公众揭开弥漫在医改之路的重重疑云，直指隐藏在表象之下的关键所在。作者朱幼棣认为，在现有卫生体制下，在危害极大的医疗事故中，最难治理的其实不是民，而是官。而无论是财政埋单，还是医保保底，穷人都应该有免费药。改革根本上就是为了千千万万民众能在低水平的医疗服务上，公平合理地享受发展带来的成果。舍此之外的堂皇言辞，大抵可认为是扯淡。
2009年新一轮改革开启。对于这次新一轮医改的众多细节，朱幼棣在《大国医改》中做了详细的论述和解读。他认为，在新一轮改革意见中，总的趋势依然还是在延续老路。人们依据“公益性”和“信息不对称”等理由，阻止医改的实质进展。
朱幼棣先生在接受采访时说，“2005年，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风说了一句大实话：“中国医改基本不成功。“一石激起千层浪，此后的整整两年的时间里，人们热衷于言辞的辩论，行鸵鸟之姿，仿佛问题能在口舌之间烟消云散。”
他认为，“由于种种原因，多数医院仅靠国家拨款、收取卫生服务费用，无法满足需要。从上世纪80年代后期开始，医院药品销售就存在回扣。国家有关部门允许医院药品加成最高不超过15%，其初衷也是把暗扣变明扣。没有想到这暗转明、地下转地上，被扣上“不给钱给政策“，成了“市场化“和一些人掉进钱眼的理由。”
“应该说，药品最高加价不超过15%，大体在合理的范围内。可全国多数公立医院走得太远、太过了，对药品的批零加价太高了。据国家发改委调查，全国医院药品加成平均达45%。各级卫生行政部门对这些“过度市场化“进行过有效监管没有？不说现在小病，往往要经过“排除式“的全面检查和过度治疗，有多少“公益性“医院、多少种药品加能成低于15%这个高限？”
体检被“套餐”也是“看病贵”之一
朱幼棣说，一位医生朋友给他提供了一份北京某著名医院健康体验中心《男宾健康体检套餐项目及其价格》表。价格如下：A套餐：1658.8元；B套餐：2464.6元；C套餐：3293.6元；D套餐：5239.2元；E套餐：9465.44元。
其中，最普通的A套餐体检目录，也不是为低收入者设立的体检，不属于“基本”医疗服务范围。数了数，若干个项目，119个体检指标，不少。平均每个指标收费是十多元钱。尿外观、尿比重，粪便颜色、性状以及粪便红细胞、白细胞，粪便虫卵……这些都是必需的吗？比如粪便的颜色与形态？
他认为，检查费用高，通过套餐式服务乱收费，是“看病贵”难解决的重要方面。某些医生根本不会“望闻问切”，不论患者病情如何，还没说上几句，立马被“发配”去做N项名目繁多的检查。排队交费，在B超、核磁共振、化验室之间奔波。当花出数百甚至数千元检查费用之后，病人小心翼翼地拿着一叠检查单回到诊室，医生只匆匆扫一眼，便立即提笔开药，其速度之快，有如神助。
医院借检查之名捞钱牟利已经成为医疗领域亟待解决的问题。有评论认为，现在一些医生诊病的过程，完全“套餐化”、“公式化”，不论病情如何，一律打包做统一检查。高昂的检查套餐，并不代表诊疗水平和保障，反而成了一些医院一些医生借机“偷懒”捞钱的手段。
大国医改 朱幼棣 著
世界图书出版公司 2010年12月
无休止的权力纷争和利益纠葛将断送新一轮医改
广州日报：您写这本书的缘由是什么？
朱幼棣：医改是卫生体制和机制的改革。而这个领域又非常广，涉及的部门也多。大体说来，有卫生、医药、医保、政府定价等。而卫生又分为公共卫生、医疗服务、医疗行政监管等等。药品从业态来说分为生产、流通、批发、社会零售和医院销售等，真是荆棘一般芜杂。许多与民生相关的社会难题都是如此。但这决不是延宕改革、反复折腾的理由。胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出医改需实行“政事分开、管办分开、医药分开、盈利和非盈利分开”。在已经实施了一年半的新医改中，这四项根本性的改革，几乎没有动。
去年上半年，新一轮医改方案刚公布，官员专家纷纷解读，北大还搞了场两个专家的辩论。有些实质问题在方案中并没有清晰地表述，给各方不同的解读留出了空间。我认为，无休止的权力纷争和利益纠葛，延宕、误导和误判，将会断送新一轮医改。我全然明白个中曲折和原委。已经期盼很久、折腾很久、阵痛很久了，不能再这样继续下去了。
广州日报：这本书的编辑推荐语说，本书是一本揭露医疗费用黑幕的著作，揭露这些黑幕，作为官员，您是否感受到压力？
朱幼棣：我不认为这是一本“揭黑”的著作。本书的针砭时弊，政论性很强，有较严谨的科学性和逻辑性。绝不以揭黑之类吸引眼球。其实这些年来医疗医药中的爆炸性新闻很多，有的已经接近真相，但往往又莫名其妙地不了了之。这些绝不是孤例，而是普遍现象。
当然，如此尖锐地直击问题的要害，自然会使一些人不快不爽。但瞻前顾后不是我的性格。
医改关键是公立医院的改革
广州日报：您觉得这次医改有哪些问题需要直面？医改到底应该改的是什么？
朱幼棣：医改关键是需要改医，改医的重点是公立医院的改革。医改最主要的是改革管理体制与运营的机制。
广州日报：很多人认为，中国医改根本就没有起步。卫生部因此陷入“公共形象危机”。您觉得呢？
朱幼棣：“卫生部公共形象危机”是《中国科学传播蓝皮书2009》中说的。这套丛书的编委会由原国务委员宋健、卫生部长陈竺等任顾问。原话是“在14个被调查的政府机构中，卫生部知名度很高，但美誉度较低，处于不太理想，甚至有些公共形象危机的状态”，“学历越高，对卫生部的知晓度越高，但其美誉度的评价越低”。我想了想，这为什么呢？每次出现医疗纠纷医疗事故，出现天价药品、医院医生收受回扣等问题时，卫生部门的表态、查处，都往往遮遮掩掩，不怎么令公众满意、信服。我国的煤炭行业事故多发，每次国家安监部门去查处时，其领导都往往指出官煤勾结，是造成重大事故的原因。在层层推高药价问题上，卫生部门的领导敢说官医、官商勾结吗？我想不敢。因为卫生行政部门管办不分，是一家人。如亲生的儿子，该打屁股时，也轻轻拍几下算了。
广州日报：为什么一直缺乏有力度的举措对付“看病难、看病贵”？
朱幼棣：新一轮医改，在关键问题即医疗卫生体制改革上，似有“搁浅”的可能。打一个比方，汽车交强险是政策性保险，与职工医保相似，而汽车修理则相当于医院。现在从交通事故的责任的鉴定，到修理方案、理赔环节监管全部缺失，而政府专注于汽修厂零配件、油漆的怎样采购、什么价格上，这肯定是舍本求末，能解决修理费用高的问题吗？
医院管理要建立独立的法人治理体制
广州日报：您预测一下，我们还要多少年，可以看到并享受到医改的成果？
朱幼棣：按照目前的进展来说，总体上，我是持悲观态度的。现在医改把目标定在了2020年，我看不出有什么特别的意义。
广州日报：备受诟病的以药养医的源头在哪里？
朱幼棣：中国公立医院占医疗资源总量的80％以上。不进行分类改革，要国家全包肯定不行，国家没有这个财力，都饿不死，也必然活不好。一部分要走向市场，多数公立专科医院、教学医院都有这个能力，而且实际上也是盈利的。一部分要改革改制，引进民间和国外资本，多元化办医。而靠财政拨款的公立医院大约只能保留一半左右，主要是从事基本医疗卫生服务的综合医院。这样，国家才有可能有比较足够的资金保证医院运营，实行医药分开。就医院管理而言，要建立独立的法人治理体制。比如，医院的院长未必都需要医生出身，国外就有专业的医院经理管理队伍。
广州日报：这几年《求医不如求己》、《不生病的智慧》等书大卖。从侧面说明了老百姓对医院和医生很失望？
朱幼棣：是的。这类书成了出版的一个大门类，“求医不如求己”也成了一句名言。看看这类书，一是可进行自我药疗，同时也可以防止庸医忽悠。一般小病现在确实无需上医院，社会上药店很多；对一些长期服药的慢性病来说，我国也早已有久病成医的说法。
穷人应该有免费药
广州日报：很多社区卫生服务中心的设备并不差，医生也有经验，但老百姓就算感冒还是选择去大医院。那么，医改对公众而言，首先要改的是什么呢？
朱幼棣：观念或理念的转变和形成，更需要事实教育和经验“数据”的积累。看看武汉以小处方出名的好医生王争艳就知道了，她到社区医院后照样门庭若市。
广州日报：您怎么看农村的医疗卫生保障？
朱幼棣：新的农村医疗卫生保障确实对农民的医疗保障问题起了很大的作用。但总体上说无论筹资水平还是保障程度都比较低，存在的问题也不少。一是农村流动人口问题，就医和报销怎么解决？二是保大病住院，还是保日常初级医疗，这是个两难的问题。如果一个人一年报销了3万元，就有几百个人一年看病一分钱不能报。现在有些地方报销率只有30％左右，就是说大多数人并没有实际上获得帮助。此外，还有管理上的问题，比如骗保现象，也并不鲜见，有些农村卫生室还未建设和正常开展工作。目前，我国一次住院费用平均达到了万元，一次门诊医药费也达数百元，在这场医药费用与医保筹资水平、保障程度提高的比赛中，后者能不能胜出，有很大的疑问。因此，无论是财政埋单，还是医保保底，穷人都应该有免费药。
